INFORMACIÓN PERSONAL DEL MÉDICO
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Número de Cédula Electoral o No. De Pasaporte
Nacionalidad
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Masculino
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Dirección
Número de Teléfono
Correo Electrónico
INFORMACIÓN LABORAL
Trabajas?
Si
No
En cuál sector?
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Público
Privado
Pensionado
Público y Privado
Pensionado y Privado
Lugar donde labora
Tiempo de Graduado (a) Médico General
Número de Exequatur
Universidad Graduado de Médico General
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UASD
UCE
UTESA
PUCMM
UNIBE
INTEC
UCATECI
UNIREMHOS
UNPHU
UCNE
Ninguna de las anteriores
Especialidad
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Médico General
Médico Especialista
Otros
Si tiene una Especialidad, Maestría, Diplomado o es Residente especifique
Tiempo de Servicio a Nivel Público
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De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
De 15 a 20 años
20 años o más
Ninguna de las anteriores
INGRESOS
Ingresos Mensuales
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25,000 - 50,000
50,000 - 100,000
100,000 - 150,000
150,000 - 200,000
200,000 - 300,000
300,000 - 400,000
400,000 - 500,000
500,000 en adelante
Ninguno de los anteriores
Dependientes Directos
Padre
Madre
Hijos
Otros
Tienes Hijos, diga la cantidad
Bienes
Vivienda Propia
Alquilada
Vehículo Propio
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